一,、請問您最近三個月內(nèi)在哪一家醫(yī)院就診過,？

二、您的就診類型是,？

三,、您采用的是哪一種掛號方式？

四、如果您是窗口掛號,，排隊(duì)掛號的時間大約為多少分鐘,？

五、此醫(yī)院掛號是否方便,？

六,、掛號服務(wù)人員對您是否尊重 ？

七,、掛號服務(wù)人員是否仔細(xì)傾聽您講話 ,？

八、醫(yī)生對您是否尊重 ,？

九,、醫(yī)生是否仔細(xì)傾聽您講話？

十,、醫(yī)生是否用您聽得懂的方式解釋問題,？

十一,、護(hù)士對您是否尊重？

十二,、護(hù)士是否仔細(xì)傾聽您講話,？

十三、護(hù)士是否用您聽得懂的方式解釋問題,？

十四,、醫(yī)院內(nèi)的路標(biāo)和指示是否明確？

十五,、您對醫(yī)院服務(wù)設(shè)施的整體印象如何,？（比如座椅、電梯,、飲水設(shè)備）

十六,、醫(yī)院的廁所是否清潔無異味 ？

十七,、醫(yī)院的空間布局是否便利,？（如分診、掛號,、診室,、檢查、收費(fèi)等部門的樓層,、距離）

十八,、診療過程中，醫(yī)務(wù)人員是否注意保護(hù)您的隱私,？（如檢查時是否拉上幕簾）

十九,、看病期間，您的抱怨和不滿能否及時得到回應(yīng),？

二十,、您認(rèn)為哪一個數(shù)字最能代表您對此醫(yī)院的整體評價？（1代表最差,，10代表最好）

二十一,、您是否會向親友推薦這家醫(yī)院？

二十二,、您看病的科室（若有多個請?zhí)畹谝粋€）

二十三,、您掛號的類型是

二十四,、您的性別是

二十五,、您的年齡是多少歲

二十六、您的最高學(xué)歷是

二十七,、您本次就診費(fèi)用的支付方式是

二十八,、您的病案號（選填）

二十九,、您的手機(jī)號（選填）